耐药黄金时代的泌尿系统感染管理：解析十种抗菌药物应用现状

在诊断常见的接种类型当中，消化系统系接种排名第四，起因部将近占多数 12.9%。消化系统系接种大多局限于下尿路，最主要发烧、尿道炎，但也会激起炎和肾盂肾炎。消化系统控制系统接种以接种必需划分为邻里则否和公立医院则否，二者的主要致病霉均为革兰比如说杆霉。但随着病疗效霉时代的暗示着，革兰比如说杆霉病疗效不堪重负，都有是产出 AmpC 激酶和产出 ESBL 激酶的肠杆霉目下寄生虫，产出硅青霉烯激酶的肠杆霉目下寄生虫（CRE），以及多重病疗效（MDR）的近些年来骗单胞霉，为消化系统系接种的病患类固醇同样带来困难。

2016 年 10 月，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 发表综述指出，病疗效环境下更需要有利于对病患接种口部年底诊断评估，同样合适的给药物低剂量，给药物必需和抗病毒接种放射治疗。

给药物前所需要提出和解决七个问题

1. 病患否起因了消化系统系接种？

2. 依据累及的脑部，接种口部为上尿路还是下尿路？

3. 接种否伴随消化系统生殖道的结构或功能反常，该消化系统系接种为精细性还是非精细性？

4. 为了制定更合适的初始方面施用物拟议，推断接种的不堪重负往往如何？

5. 病患否具有接种病疗效霉的实用性考量？

6. 依据不堪重负往往，病患可不在手术室还是中风病患？

7. 影像学检查对诊断和病患的价值有哪些？

解析病患同样的十种类固醇

清楚诊断之前所再进行可不在抗病毒病毒类固醇方面病患。非精细性发烧初始方面病患并不一定同样窄著者抗病毒病毒类固醇，而急性肾盂肾炎则并不一定采行广著者抗病毒病毒类固醇作为可不在方面病患同样，一旦获得远距离病患病原霉后再停用降阶梯病患拟议。

消化系统系接种的抗病毒病毒类固醇同样需要多方面考量，最主要抗病毒病毒著者、当地寄生虫病疗效形势、合并疾病（如肝功能不全、肾功能不全）、类固醇过敏简史，同类型抗病毒病毒类固醇的渗入简史、抗病毒病毒类固醇的实用性以及在血浆当中的产于浓度。

手术室消化系统系接种病患的主要致病霉为小肠埃希霉（64.9%），结核病巴氏霉（10.1%），无法解读变形杆霉（5%），粪肠球霉（4.1%）和近些年来骗单胞霉（2.7%）。而中风病患所检出致病霉和占多数比会有一定差别，主要包含小肠埃希霉（48.9%），肠球霉旧称（18%），结核病巴氏霉（14.5%），近些年来骗单胞霉（9.6%），无法解读变形杆霉（6.4%），阴沟肠杆霉（4.6%），产出酸巴氏霉（2.5%）和其他如弗氏柠檬酸杆霉、目下泽氏柠檬酸杆霉、产出气肠杆霉、摩根霉、粘质沙雷霉等。

据新闻报道，病患前所了解病患既往消化系统系接种的清楚致病霉及病疗效性可使初始抗病毒病毒类固醇同样准确部将由 32% 极高至 76%。此外，一旦寄生虫培养和药物敏试验结果十分困难时，可不尽早缩小初始方面病患拟议。广著者抗病毒病毒类固醇所带来的病疗效霉同样压力，对病疗效霉上新显现出是一个很重要角色。据新闻报道，近 25%～42% 的女同性恋急性发烧病患可以自愈，在很难经过合适病患的病患当中，仅剩近 2% 非精细性急性发烧病患会进展为肾盂肾炎，这暗示着着下尿路接种并不一定预后良好。

呋喃妥因

呋喃妥因始终保持着在非精细性发烧方面病患当中的一线地位。来自美国政府 2003～2012 年的样本断定，手术室女同性恋病患当中小肠埃希霉对呋喃妥因的的病疗效性仅为 0.9%。但随着产出 ESBL 病原霉的减少，中风病患当中呋喃妥因的病疗效部将在减少。澳洲 2007～2013 年的样本断定，消化系统系接种当中除去的产出 ESBL 小肠埃希霉对呋喃妥因的引人注目性由 91% 上升至 83%，而阴沟肠杆霉、产出气肠杆霉、结核病巴氏霉和沙雷霉旧称对呋喃妥因的病疗效部将高达 20%-30%。产出生病疗效的主要考量最主要男同性恋、公立医院则否接种、对施用物抗病毒病毒类固醇病疗效如环丙沙星星、以及寄生虫产出 ESBL 激酶等。

磷霉素

现阶段有少数国家在控制系统设计磷霉素，市售剂型最主要施用物磷霉素三丁胺酮和注射用磷霉素二钠。对于女同性恋急性非精细性发烧，正因如此病患拟议是施用物单剂磷霉素三丁胺酮散 3 g。异位病原霉对磷霉素的引人注目性相较平衡。来自澳洲 2010～2013 年的样本断定，异位除去的 868 则有小肠埃希霉当中有 99.4% 的霉株对磷霉感。即便对于最主要产出 ESBL 寄生虫在内公立医院则否 MDR 寄生虫，仍有 94.5% 霉株对磷霉感。来自澳洲 2007～2013 年的样本断定，近有 95% 的产出 ESBL 小肠埃希霉和 97% 的产出 AmpC 激酶小肠埃希霉对磷霉感。与硅青霉烯类抗病毒生素相比之下，磷霉素对于病疗效肠杆霉目下寄生虫，都有是产出 ESBL 的小肠埃希霉，理论上非常，并且市价相较较低。

当然，仍有少数邻近地区假定磷霉素病疗效减少态势。美国政府波士顿 2010 年 1 月～2013 年 6 月 新闻报道显示，204 株异位除去 MDR 比如说杆霉当中，磷霉素病疗效部将为 19.9%，而产出 ESBL 结核病巴氏霉对磷霉素病疗效部将高达 32%。磷霉素病疗效与 ESBL 激酶都有，其当中与产出 ESBL 小肠埃希霉都有的两种 ESBL 激酶分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

及第氧苄啶-水杨酸及第噁唑（TMP/SMZ）

随着寄生虫病疗效性减少，许多国家不再将 TMP/SMZ 作为手术室非精细性发烧，精细性消化系统系接种和急性肾盂肾炎的一线方面病患类固醇。美国政府 2003～2012 年手术室成年人女同性恋消化系统系接种病患当中，小肠埃希霉对 TMP/SMZ 的病疗效部将高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 病疗效部将小于 20% 的邻近地区，如果病患同类型有 TMP/SMZ 或环丙沙星星的渗入简史，既往起因过产出 ESBL 小肠埃希氏霉接种，或者同类型之旅到过 TMP/SMZ 病疗效部将较低的邻近地区，该病患不能再将 TMP/SMZ 作为方面病患拟议。现阶段产出 ESBL 的小肠埃希霉和结核病巴氏霉对 TMP/SMZ 的病疗效部将之比 66%，产出 AmpC 激酶的小肠埃希霉对 TMP/SMZ 的病疗效部将高达 35%～40%，因此仅在药物敏结果提示引人注目时才能控制系统设计 TMP/SMZ。

氟化物低低剂量

氟化物低低剂量类固醇（诺氟化物沙星星、环丙沙星星和任左氧氟化物沙星星）是病患非精细性发烧的当中卫病患类固醇，当病疗效部将小于 10% 时，也可作为精细性消化系统系接种和肾盂肾炎病患的同样之一。但对于异位的致病霉，无论是邻里还是公立医院，氟化物低低剂量类固醇的病疗效性均呈现上升态势。美国政府 2003～2012 年手术室成年人女同性恋消化系统系接种统计发现，小肠埃希霉对于环丙沙星星的病疗效性从 3.6% 上升至 11.8%。而中风病患的消化系统系接种当中，小肠埃希霉和近些年来骗单胞霉对低低剂量类固醇的病疗效部将分别是 34.5% 和 34%，拉丁美洲邻近地区中风病患当中，仅剩 7% 的产出 ESBL 的小肠埃希霉和 18% 的产出 ESBL 的近些年来骗单胞霉对环丙沙星星引人注目。使氟化物低低剂量类固醇病疗效部将减少的阻碍考量最主要致病霉产出 ESBL 激酶都有是 CTX-M-15 型，尿路置管，院内接种，居住于卫生机构，高龄化，成年人男同性恋，有消化系统系接种病简史，既往有 TMP/SMZ、及第硝唑和氟化物低低剂量类固醇渗入简史等。

嗪霉素

从拉丁美洲邻近地区的研究成果样本分析，嗪曲松对大多数尿路接种致病霉引人注目，因此可作为精细消化系统系接种和急性肾盂肾炎初始方面病患同样类固醇。但来自仍然卫生机构的病患，对于产出 AmpC 激酶和产出 ESBL 激酶寄生虫，嗪曲松具有较低的病疗效部将，可不则有于公立医院则否消化系统系接种方面病患，都有是对于病状少的肾盂肾炎或有病疗效霉接种实用性的病患。

嗪他啶具有和嗪曲松相像的抗病毒病毒活性，都有是针对骗单胞霉旧称，因此可以被用以精细性消化系统系接种或急性肾盂肾炎的方面病患类固醇。

嗪联赛杯腈与嗪他啶的抗病毒病毒活性相像，但对 AmpC 激酶的水解作用相较平衡，近有 96.6% 的产出 AmpC 激酶小肠埃希霉对嗪联赛杯腈引人注目，因此可用以这类病原霉引致精细消化系统系接种或肾盂肾炎的病患同样。为了超过最大的抗病毒病毒活性，寄生虫 MIC 为 4～8 μg/mL 时，嗪联赛杯腈需要给予较低低剂量（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于嗪联赛杯腈可以迅速被分型为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 激酶水解，产出 ESBL 激酶的小肠埃希霉和产出 ESBL 激酶结核病巴氏霉对嗪联赛杯腈的引人注目部将仅为 53% 和 58%，因此嗪联赛杯腈不再方面运用于产出 ESBL 激酶的寄生虫接种，都有是对于肾癌病患或寄生虫 MIC 之比 2 μg/mL 时。

当病患类固醇同样受限制或很难可替代类固醇时，FDA 中选用嗪他啶-阿克埃斯举则有来说口服病患最主要肾盂肾炎在内的精细性消化系统系接种。阿克埃斯是一种上新型二氮杂二环辛烷类化合物，与经典的β萘抑口服不同，它不旧称于β萘类固醇，但对 A 类激酶（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类激酶（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类激酶（如 OXA-48）均有良好的抗病毒病毒活性。因此，阿克埃斯可有效极高嗪他啶对产出 AmpC 激酶和 ESBL 激酶的肠杆霉目下寄生虫、嗪他啶病疗效的阴沟肠杆霉、产出 KPC 激酶的结核病巴氏霉以及多重病疗效近些年来骗单胞霉活性。

β萘类/β萘激酶抑口服

除非药物敏提示引人注目，否则阿莫西林和氨苄西林可不可避免作为消化系统系接种的方面施用物。手术室成年人女同性恋非精细性发烧病患小肠埃希霉对氨苄西林的病疗效部将高达 41%，小肠埃希霉、结核病巴氏霉和无法解读变形杆霉对阿莫西林克拉维酸钾的病疗效部将都为 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西林克拉维酸钾是消化系统系接种的当中卫病患类固醇，但由于小肠埃希霉对 TMP/SMZ 和氟化物低低剂量的病疗效部将呈上升态势，也逐渐成为发烧病患的可选类固醇。2014 年，拉丁美洲抗病毒微生物类固醇引人注目性试验委员会可不运而生非精细性消化系统系接种病患当中阿莫西林克拉维酸的药物敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这解读了与环丙沙星星相比之下，阿莫西林克拉维酸钾在病患急性非精细性发烧当中失利部将也在减少。

哌拉西林他唑埃斯是一种广著者抗病毒病毒类固醇，对肠杆霉目下寄生虫和骗单胞霉旧称均有良好的抗病毒病毒活性。是当中重度精细性消化系统系接种和公立医院则否消化系统系接种方面病患同样之一。

β萘/β萘激酶抑口服（BLBLIs）（阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑埃斯，氨苄西林舒埃斯，嗪哌酮舒埃斯和替卡西林克拉维酸）在病患产出 ESBL 激酶寄生虫接种当中假定非议。澳洲 2007~2013 年粘液研究成果显示，产出 ESBL 小肠埃希霉对阿莫西林克拉维酸钾的引人注目部将为 33%，当中介部将为 55%。而在拉丁美洲邻近地区，之比 80% 的产出 ESBL 小肠埃希霉、近 100% 产出 ESBL 无法解读变形霉和 20%-30% 的产出 ESBL 结核病巴氏霉对哌拉西林他唑埃斯引人注目。

Vardakas 等发表的控制系统口碑结果断定，BLBLIs 与硅青霉烯类抗病毒病毒活性非常，可以作为产出 ESBL 肠杆霉都有是小肠埃希霉的方面和远距离病患。而最近的研究成果显示，硅青霉烯类抗病毒病毒类固醇对产出 ESBL 激酶的肠杆霉目下寄生虫引致霉血症（近 20% 是从为消化系统系必需）优于哌拉西林他唑埃斯。可以确定的是，这些病疗效霉可以通过产出生 AmpC 激酶、外排泵、膜孔肽缺失以及改变抗病毒生素融合肽靶位等方法减少哌拉西林他唑埃斯和阿莫西林克拉维酸的病疗效性。

总体而言，当清楚为引人注目的产出 ESBL 小肠埃希霉引致下尿路接种时，阿莫西林克拉维酸可以作为有效的病患类固醇。当产出 ESBL 小肠埃希霉对哌拉西林他唑埃斯的 MIC ≤ 16 mg/L 时，都有是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻当中度精细性尿路接种的远距离病患同样。极高哌拉西林他唑埃斯类固醇低剂量或延展减压时间可以优化药物代一气力学结果，减缓病患死亡部将。但对于当中重度接种，都有是 OXA-1/30 激酶都有的小肠埃希霉或结核病巴氏霉都有接种，会减少哌拉西林和他唑埃斯病疗效性，可不可避免控制系统设计哌拉西林他唑埃斯钠。

硅青霉烯类

无论拉丁美洲邻近地区还是拉丁美洲，硅青霉烯类固醇（培南西司他丁、美罗培南、迪培南和厄他培南）对不产出 ESBL 的肠杆霉目下寄生虫以及产出 ESBL 小肠埃希霉保持着不下于的抗病毒病毒活性。硅青霉烯类固醇对绝大多数产出 ESBL 激酶寄生虫引人注目，常被中选作为一线病患类固醇，都有对于有病疗效霉接种实用性的肾癌症病患。然而，随着寄生虫病疗效性减少，硅青霉烯类固醇对骗单胞霉旧称、产出 ESBL 的结核病巴氏氏霉及阴沟肠杆霉的引人注目性上升。来自美国政府的一项有关近些年来骗单胞霉病疗效性研究成果结果显示，迪培南、培南和美罗培南的病疗效部将都为 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病患除去的近些年来骗单胞霉病疗效部将极高，对迪培南、培南和美罗培南的病疗效部将都为 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于硅青霉烯类固醇渗入会造成病疗效寄生虫定植或接种，因此可不严格限制该类固醇使用，应该时可不服用或降回使用。

苯基糖苷类

苯基糖苷类固醇几乎全部经肺脏肠道，尿药物浓度高，是 FDA 中选运用于消化系统系接种类固醇，但受到肾疗效、透疗效和寄生虫病疗效性的限制。阿德勒星星对许多最主要产出 ESBL 寄生虫，多重病疗效骗单胞霉和欧文不一气杆霉等病疗效革兰比如说杆霉有效，可以方面病患精细性尿路接种和急性肾盂肾炎。最近研究成果显示，那些中风病患消化系统系除去近些年来骗单胞霉、嗪他啶不引人注目的近些年来骗单胞霉、美罗培南不引人注目的近些年来骗单胞霉和欧文不一气杆霉仍然对阿德勒星星引人注目，引人注目部将都为 98%、100%、94% 和 92%。

为了降低肾疗效，并不一定采行阿德勒星星单低剂量给药物或联合其他抗病毒病毒类固醇（如氨苄西林），并可以作为有病疗效霉接种实用性的精细性消化系统系接种和急性肾盂肾炎的方面病患类固醇。而由于病疗效部将高，庆大霉素或妥布霉素不在方面病患同样范围内。此外，随着寄生虫病疗效性上升态势，苯基糖苷类病疗效的革兰比如说杆霉，如院内则否产出 ESBL 小肠埃希霉、产出 ESBL 结核病巴氏霉和欧文不一气杆霉随之显现出。

多粘霉素类

多麦芽糖霉素类固醇最主要多麦芽糖霉素 B 和多麦芽糖霉素 E，现阶段在诊断上常作为病患硅青霉烯类病疗效肠杆霉目下寄生虫、多重病疗效近些年来骗单胞霉和欧文不一气杆霉病患的最终一道退路。中风病患消化系统系接种所除去近些年来骗单胞霉、嗪他啶不引人注目的近些年来骗单胞霉、美罗培南不引人注目的近些年来骗单胞霉和欧文不一气杆霉对多麦芽糖霉素的引人注目部将都为 98%、100%、97% 和 100%。病患精细性消化系统系接种或急性肾盂肾炎并不一定采行麦芽糖霉素微血管必需给药物，但当病患肾功能不全时，不能采行微血管给药物，膀胱烘干（10万 IU 麦芽糖霉素溶解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次烘干，连续病患 3~7 天）可运用于多重病疗效霉接种的发烧。多麦芽糖霉素仍保持着较低的病疗效部将，但随着施用物减少，病疗效部将也随之减少，病疗效机制是质粒内皮细胞的生殖细胞突变。减缓病疗效起因导致病患失利的策略最主要优化给药物低剂量、给药物间隔时间和病患放射治疗，对于产出硅青霉烯激酶的结核病巴氏霉，MIC>1 mg，肌酐清除部将之比 80 mL/min 时可考虑联合施用物。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类抗病毒生素，是米诺环素的衍生物。由于替加环素很少经肺脏肠道，因此尿药物浓度较高，并且容易显现出病疗效，不中选除此以外运用于消化系统系接种。由于忽视病患消化系统系接种理论上和实用性样本，采行高低剂量给药物（负荷低剂量 200~400 mg，保持低剂量每天 100~200 mg）可运用于病疗效霉病患的替代拟议。替加环素不中选单药物控制系统设计，常以于与其他有效抗病毒病毒类固醇组织化的联合病患同样，最主要硅青霉烯、粘霉素或苯基糖苷类。在重症接种当中，替加环素的控制系统设计与于在死亡部将都有。

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校对： 李晴